1.요양보호의 기록
가.요양보호 기록의 목적
1)요양보호사의 활동을 입증 할수 있다.
ㅡ요양보호의 기록은 요양보호사의 활동을 입증할 수 있는 자료이기 때문에 법적 문제가 발생했을 때 중요한 자료로 활용된다.
2)질 높은 서비스를 제공하는데 도움이 된다.
ㅡ요양보호사의 활동을 객관적으로 점검해 볼 수 있는 자료이다.
ㅡ전문적이고 체계적인 요양보호 기록은 제공된 서비스를 점검하고 평가하는데 중요한 역활을 한다.
ㅡ서비스 제공방법 등에 대한 점검을 할 수 있기 때문에 서비스 효과에 대한 증거로도 활용할 수 있다.
3)서비스의 연속성을 유지할 수 있다.
ㅡ담당 요양보호사가 휴가, 부서 재배치,사직 등으로 대상자를 다른 요양보호사에게 인수'인계 하거나
또는 다른 기관에 의뢰할 경우 그동안의 요양보호 기록이 있으면 원활하게 연계할 수 있어서 서비스의 연속성을 보장할 수 있다.(중요)
4)전문가와의 업무협조 및 의사소통을 원활히 할 수 있다.
ㅡ재가 및 시설에서는 요양보호사뿐만 아니라 사회목지사,간호사,물리치료사 등 다수의 전문가들과 팀을 이루어 서비스를 제공하는 경우가 많다.
ㅡ팀에서 요양보호 기록은 전문가와의 협조 쳬계를 가능하게 하고 의사소통을 원활하게 하여 서비스의 질을 높이는 데 중요한 역활을 한다.
5)지도,관리를 받는데 도움이 된다.
ㅡ요양보호 기록은 대상자의 상황과 서비스의 과정 및 진행에 대한 정보를 관리자,동료들에게 제공한다.
ㅡ관리자는 기록을 통해 얻은 정보를 가지고 서비스를 계획하고 실행하는 데 활용하며 또한 요양보호사의 업무를 평가하기도 하고 요양보호사의 강점을 발견하는데 도움을 준다.
6)대상자 및 가족과의 정보를 공유한다.
ㅡ요양보호 기록은 대상자 및 가족과의 정보를 공유하는 의사소통의 역활도 한다.
ㅡ정확하고 성실한 기록은 대상자및 가족에게 신뢰감을 줄 수 있으며 요양보호사에게도 만족감을 준다.
7)요양보호사서비스의 표준화에 기여한다.
ㅡ요양보호 기록은 대상자의 욕구,서비스 유형,직무수행과 관리 등 제공한 서비스를 정확하게 기록해 두기 때문에 기관 내에서 이루어 지는 요양서비스를 표준화하는데 도움이 된다.
8)요양보호사의 책임성을 제고한다.
ㅡ요양보호 기록은 요양보호사의 책임성을 높이는데 도움이 된다.
###요양보호사들의 기록을 어려워 하는 이유 ###
ㅡ글을 쓰는 것 자체에 대한 부담.
ㅡ업무 부담.
ㅡ기록할 시간이 부족.
ㅡ기록하는 방법에 대한 기법 부족.
ㅡ기록에 대한 지침이 없음.
ㅡ최근 소비자의 권리 의식 증가로 기록 공개를 요구하는
대상자나 가족이 있으므로 공개된다는 것을 알고 기록을 해야 한다.
나.기록의 종류
1)장기요양급여제공기록지
ㅡ요양보호사가 대상자에게 제공한 서비스의 내용과 시간,특이사항을 기입한 것이다.
2)업무(근무)일지
ㅡ요양보호사의 하루 동안의 업무 전반을 기록하는 것으로 정형화된 양식은 없다.
ㅡ대상자의 상태변화,제공된 서비스의 내용 및 결과 등을 기입한다.
ㅡ장기요양급여제공기록지는 서비스의 제공 시간과 간단한 특이사항만 기록하는 반면에
업무일지는 서비스 제공 과정과 결과를 비교적 상세하게 기록할 수 있다.
ㅡ참고로 모든 장기요양기관은 업무일지를 반듯이 작성하는 것은 아니다.
3)상태기록지(체크표)
ㅡ배설,목욕,식사섭취,수분섭취,체위변경,외출 등의 상태 및 제공 내용을 기록하는 것이다.
ㅡ장기요양기관에 따라 양식과 명칭,내용은 조끔씩 다르다.
4)사고보고서
ㅡ사고보고서는 관리책임자가 직접 쓰는 경우도 있지만 경우에 따라서는 요양보호사가 작성 하는 수도 있다.
ㅡ사고가 난 시점에서 시간의 흐름에 따라 사고의 내용,경과,결과에 대해 정확하게 기록하여야 한다.
5)인수인계서
ㅡ요양보호사가 퇴직,휴직 등으로 인하여 업무를 그만둘 때는 직원간의 업무인수인계가 이루어 진다.
ㅡ관리 책임자가 작성하는 경우도 있고 요양보호사가 직접 작성하기도 한다.
ㅡ인계서는 수급자명,급여제공내용,유의사항 등이 포함된다.
다.기록의 원칙ㅡ중요하다
1)사실을 있는 그대로 기록한다.
ㅡ기록은 객관적인 사실을 토대로 해야 한다.
ㅡ요양보호사의 생각이나 의견등의 주관적인 것은 피한다.
ㅡ요양보호사의 판단과 사실을 혼동하지 않도록 주의해야 한다.
2)육하원칙을 바탕으로 기록한다.(중요)
ㅡ기록은 필요한 사항을 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하는 것이 중요하다.
ㅡ누가, 언제,어디서,무엇을 ,어떻게,왜 하였는지 육하원칙을 염두에 두고 기록한다.
ㅡ모든 기록에는 정확한 시간을 꼭 기입한다.
3)서비스의 과장과 결과를 정확하게 기록한다.
ㅡ요양보호사로서 무엇을 어떻게 하였는지 대상자는 어떻게 반응을 했는지 그 과정과 결과를 기록한다.
4)기록을 미루지 않고 그때그때 신속하게 작성한다.(중요)
ㅡ기록은 가능한 한 빠른 시간 내에 작성한다.
ㅡ시간이 지나면 기억이 가물거려 사실이 왜곡될 수가 있다.
5)공식화된 용어를 사용한다.(중요)
ㅡ사투리나 맞춘법에 어긋나는 표현이 없도록 주의한다.
6)간단명료하게 기록한다.
ㅡ장황하거나 우회적으로 표현하지 말고 초점이 분명하고 간결하며 알기쉽게 작성하여야 한다.
7)기록자를 명확하게 한다.
ㅡ기록자는 반듯이 서명을 한다.
ㅡ기록자료는 감사자료로도 활용되므로 책임소재를 확실히 해야 한다.
ㅡ기록을 정정 할 때에는 지우거나 덧칠을 하지 말고 밑줄을 긋고 빨간 팬으로 정정후 서명을 한다.(중요)
8)애매한 표현은 피하고 구체적으로 기록한다.
ㅡ많이 X ㅡ대신 이렇게 :O장, O잔,O키로미터 등
ㅡ오래 전Xㅡ대신 O년전,O개월 전.
ㅡ오랜만에 Xㅡ대신 O년만에 ,O일 만에.
ㅡ심하다(상태)Xㅡ피부박리,5cmX8cm.
2.기록시 주의 사항
1)개인 정보 보호
ㅡ기록은 반듯이 잠금 장치가 되어 있는 곳에 보관하고 관리책임자를 둔다.(매우 중요)
2)비밀 유지
ㅡ업무상 알게된 비밀은 외부에 유출되지 않도록 특별히 조심한다.
3)사생활 존중
ㅡ대상자에 대한 정보를 수집할 때는 반듯이 대상자에게 동의를 구해야 한다.
ㅡ사생활 존중을 위해 요양보호사 마음대로 기록하면 안된다.
3.각종 기록지 양식
1)방문요양서비스 제공기록지
ㅡ장기요양기관기호,장기요양기관명,장기요양등급,수급자 성명,주민등록번호,장기요양인정번호 기록한다.
ㅡ세부 서비스별 제공시간을 "분" 단위로 기재한다.(중요)
ㅡ제공한 서비스별 시간을 합산하여 "총 급여제공 시간"란에 기재한다.
ㅡ서비를 시작한 시간과 종료한 시간을 각각 기재한다.
ㅡ실제로 서비스를 제공한 장기요양요원 성명 ,수급자 본인,또는 보호자 성명을 적고 서명 또는 날인 한다.
ㅡ정서지원서비스(말벗,격려 및 위로 ,생활상담,의사소통도움)만을 단독으로 실시한 경우는 수가를 산정치 않는다.
2)방문목욕서비스 제공기록지
ㅡ장기요양기관기호,장기요양기관명,장기요양등급,수급자 성명,주민등록번호,장기요양인정번호 기록한다.
ㅡ서비스 제공 일자와 차량번호,서비스 시작 및 종료시간 ,총 급여 제공시간,차량 이용여부를 기록한다.
ㅡ목욕제공과 관련하여 발생한 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항,사용한 장비 등)을 기재한다.
ㅡ장기요양요원 2명의 성명,수급자 또는 보호자의 성명을 적고 서명 또는 날인한다.
3)주 ,야간보호서비스 제공기록지
ㅡ장기요양기관기호,장기요양기관명,장기요양등급,수급자 성명,주민등록번호,장기요양인정번호 기록한다.
ㅡ서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되 세부 서비스별 제공여부를 O또는 V로 표기한다.
ㅡ서비스 제공과 관련하여 발생한 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항,서비스 제공시간)을 기재한다.
ㅡ기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인 한다.
4)시설급여 및 단기보호서비스 제공기록지
ㅡ장기요양기관기호,장기요양기관명,장기요양등급,수급자 성명,주민등록번호,장기요양인정번호 기록한다.
ㅡ서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되 세부 서비스별 제공여부를 O또는 V로 표기한다.
ㅡ서비스 제공과 관련하여 발생한 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항,입 퇴소시간,외박관련 사항 등)을 기재한다.
ㅡ기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인 한다.